リンパ浮腫 日帰り「LVA手術」予約申し込みフォーム

LVA手術の下記の申し込みはこちらから


リンパ浮腫の日帰りLVA(リンパ管静脈吻合)手術の予約は、平成30年10月5日(金)より下記3つの方法でお受けしております。
本ホームページからの予約申し込みフォームは、以下より進んで下さい。郵送やFAXの利用をご希望の方は、申込用紙をダウンロード(PDF)して頂き必要事項に記載の上、申し込み下さい。

※ 申し込み後、1週間経過しても返信がない場合は、うまく申し込みがなされていないことが考えられます。当診療所まで再度ご連絡下さい。

手術予約の3つの方法


  1. ページ下部のお問い合わせフォーム 
  2. FAX【03-3377-2221】
  3. 郵送
    【宛名〒151-0053 東京都渋谷区代々木1-55-5 三共ビル1F モミの木診療所(予約受付)宛】

にて受付いたしております。電話での予約は一切受け付けておりません。

※FAX・郵送で手術予約を申し込まれる方は、お配りした案内またはホームページ 上のフォームをプリントアウトして必要事項を記入し、送信・郵送してください。

※必ず下記の「日帰り手術適応チェックリスト」で現在の状況をご確認ください。

日帰り手術適応チェックリスト


☑ 術前検査に問題が無く、既往症が手術に影響しないこと
☑ 患者さんが日帰り手術を希望され、理解されていること
☑ 患者さんやご家族が手術について協力的であること
☑ 帰宅には家族や知人などが付き添ってくださること
☑ リンパ管機能検査を行い、LVA手術の適応判断をされた人

上記のチェック事項全てに該当することが、日帰り手術の適応条件です。

※ 日帰り手術適応チェックリストに全て該当していても、日帰り手術の適応にならな い場合があります。その際は医療スタッフよりご説明させていただきます。

以下の項目に該当する方は手術をお断りさせていただいております


  • 喘息
  • 糖尿病(医療機関でコントロールされていない方) 
  • 高血圧(医療機関でコントロールされていない方) 
  • てんかん 
  • BMI 40以上 
  • 睡眠時無呼吸症候群 
  • リンパ浮腫の保存療法を実施されていない方

※入院による手術をJR東京総合病院にて実施いたします。

注意事項


  • 現在、リンパ浮腫の患者さんより日帰りLVA手術についてのお問い合わせを多数いただいております。しばらくの間、JR東京総合病院・ペテル南新宿診療所に通院されている患者さんのみの予約受付とさせていただきます。どうぞご了承ください。
  • 自宅と診療所の距離が70kmよりも遠くにお住まいの方には、ホテルなどへのご宿泊をお勧めしております(近隣の提携ホテルをご紹介します)。術後の診察のことなど、ご相談があれば予約申し込みフォームの備考欄にご記入ください。

【FAXと郵送の方】


【 日帰りLVA手術 予約申し込みフォーム 】


メモ: * は入力必須項目です

※「日帰り手術適応チェックリスト」にすべて該当していても、日帰り手術の適応とならない場合があります。その際は、術前診察の際に、医療スタッフより説明させて頂きます。