センチネルリンパ節生検後リンパ浮腫の早期診断・早期紹介
―婦人科医・医療関係者の先生方へ―
センチネルリンパ節生検の普及は、婦人科がん手術後のリンパ浮腫を減らす大きな進歩です。
一方で、センチネルリンパ節生検後のリンパ浮腫は、ゼロにはなりません。
発症する患者さんが少なくなるほど、軽い症状が「手術後の一時的な変化」「加齢や体重増加によるむくみ」と判断され、専門的な評価が遅れる可能性があります。
脚の重さや張り、左右差、鼠径部・陰部・下腹部の浮腫、蜂窩織炎などがみられた場合には、明らかな周径差が生じる前でも、リンパ浮腫を鑑別に挙げていただくことが重要です。
むくみクリニックでは、婦人科がん術後患者さんに対して、
・リンパ管エコー
・リンパシンチグラフィ
・ICGリンパ管造影
・保存療法
・リンパ管静脈吻合術（LVA）
を患者さんの状態に応じて組み合わせ、診断と治療方針の評価を行っています。
30秒でわかる臨床要点
①センチネルリンパ節生検はリンパ浮腫を大幅に減らしますが、発症を完全には防ぎません。
②周径差がなくても、「重い」「張る」「左右で感覚が違う」は初期症状となり得ます。
③鼠径部、陰部、下腹部、大腿内側の症状は、婦人科がん術後リンパ浮腫の早期サインとして重要です。
④画像検査を実施していなくても、専門施設へ紹介して差し支えありません。
⑤治療の基本は保存療法です。LVAは、画像所見、リンパ管機能、蜂窩織炎、症状、QOLなどを総合して適応を判断します。
2025年にNew England Journal of Medicine誌に掲載されたPHENIX試験では、センチネルリンパ節生検単独群は骨盤リンパ節郭清群に対して3年無病生存率の非劣性が示され、リンパ嚢胞、リンパ浮腫、しびれ、疼痛も少なくなりました。婦人科がん治療にとって大きな前進ですが、5.2％にはリンパ浮腫が認められており、「センチネル後だからリンパ浮腫ではない」とは判断できません。
子宮体がんの調査でも、リンパ浮腫の有病率はリンパ節郭清群よりセンチネルリンパ節群で低かった一方、センチネル群にも症例が認められました。研究ごとに診断法や観察期間が異なるため発症率には幅がありますが、リスク低下とリスク消失は同義ではありません。
2．センチネルリンパ節生検後もリンパ浮腫がゼロにならない理由
結論
リンパ浮腫の発症は、切除したリンパ節の数だけでは決まりません。
理由
リンパ管の走行や側副路、術後瘢痕、放射線治療、炎症、体重、静脈還流など、複数の因子がリンパ輸送能に影響します。
エビデンス
リンパ節切除後には、集合リンパ管が正常型から拡張型、収縮型、硬化型へ変化するNECST分類が報告されています。
紹介基準
センチネルリンパ節生検後でも、症状が持続・進行する患者さん、放射線治療歴や肥満などのリスクを伴う患者さんは評価対象です。
リンパ流が障害されると、集合リンパ管内の圧が上昇し、リンパ管壁の拡張、肥厚、線維化が進行することがあります。この変化は、見た目の浮腫が明らかになる前から始まる可能性があります。
私共が婦人科腫瘍学会雑誌に発表した総説では、集合リンパ管の変性をNormal、Ectasis、Contraction、Sclerosisに分類するNECST分類と、臨床症状に先行するリンパ流異常が解説されています。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsgo/44/2/44_58/_pdf/-char/ja
3．センチネルリンパ節生検後でも紹介をご検討いただきたい患者さん
周径差や明らかな腫脹が完成するまで待つ必要はありません。
(理由)
リンパ流の異常は、自覚症状や見た目の変化より早く生じる可能性があります。
(エビデンス)
前向き研究では、画像上のリンパ流異常、自覚症状、周径増大の順に変化が現れることが報告されています。
(紹介基準)
以下のうち1項目でも持続する場合、または患者さんが不安を訴える場合にはご紹介ください。
・自覚症状
・脚が重い、重だるい
・脚が張る
・左右で感覚が違う
・靴、下着、衣服が片側だけきつい
・夕方に症状が強くなる
・以前より歩きにくい
・皮膚や皮下組織が硬く感じる
(部位)
・鼠径部の浮腫や張り
・陰部・外陰部の浮腫
・下腹部の浮腫
・大腿内側の張り
・下腿、足関節、足背の浮腫
・左右差のある下肢浮腫
(経過・治療反応)
・症状が徐々に進行する
・一度軽快しても繰り返す
・圧迫療法を行っても改善しない
・弾性着衣が合わず継続できない
・蜂窩織炎を発症した
・蜂窩織炎を繰り返している
・LVAの適応評価を希望している
・リンパ浮腫かどうか判断が難しい
婦人科がん術後の初期症状は、鼠径部、下腹部、陰部、大腿内側など、骨盤内の手術部位に近い領域から現れる傾向があります。
4．紹介のタイミング
紹介の最適なタイミングは、「リンパ浮腫と確定した後」ではなく、「リンパ浮腫を疑った時点」です。
(理由)
早期であれば、鑑別診断、生活指導、適切な圧迫療法、経過観察を開始しやすくなります。
(エビデンス)
画像異常は、重さや張りなどの自覚症状、さらに周径増大より先行する可能性があります。
(紹介基準)
術後経過期間にかかわらず、症状が持続する場合は紹介をご検討ください。
以下を待つ必要はありません。
・明らかな周径差
・圧痕性浮腫
・象皮症
・画像検査による確定診断
・数か月間の圧迫療法
・患者さんからの強い紹介希望（LVA 手術／リンパ管静脈吻合術を希望する場合）
私共と順天堂大学婦人科との共同研究では、リンパ流異常を示す画像所見が最も早く、その後に重さや違和感、最後に周径増大が現れたと報告されています。
(緊急性の高い症状)
急激な片脚腫脹、強い疼痛、発赤、熱感、発熱、呼吸苦などがある場合には、リンパ浮腫外来への通常紹介より先に、深部静脈血栓症、蜂窩織炎、肺血栓塞栓症、腫瘍再発などの緊急性のある病態を評価してください。リンパ浮腫の診断では、静脈性・全身性・炎症性浮腫などとの鑑別が重要です。
リンパシンチグラフィによるリンパ浮腫の確定診断
リンパシンチグラフィは、下肢全体のリンパ輸送とDermal Backflowを評価する標準的な画像検査です。
(理由)
見た目だけでは判断できないリンパ流障害を、広い範囲で客観的に評価できます。
(エビデンス)
臨床的な浮腫が軽い段階や症状が明確でない段階でも、リンパ流異常が検出されることがあります。
(紹介基準)
診断が不明確な患者さん、両側性浮腫、治療方針や予後評価に画像情報が必要な患者さんで検討します。
リンパシンチグラフィでは、リンパ管の描出、鼠径リンパ節への到達、輸送遅延、側副路、Dermal Backflowなどを評価します。
当院への紹介前にリンパシンチグラフィを行う必要はありません。必要性と実施時期は、診察後に判断できます。
※検査実施が可能であれば、検査結果を診療情報提供書に添付していただけるとよりスムーズな診療が実施できます。
紹介をご検討いただく婦人科の先生へ
センチネルリンパ節生検の普及によって、婦人科がん術後リンパ浮腫は確実に減少しています。これは、婦人科腫瘍診療の大きな成果です。
その一方で、少数ながらリンパ浮腫を発症する患者さんは残ります。
発症する患者さんが少なくなった時代だからこそ、脚の重さ、張り、鼠径部・陰部・下腹部の違和感など、目立たない初期症状を見逃さないことが重要になります。
リンパ浮腫かどうか判断が難しい段階でも、どうぞご紹介ください。画像検査が未実施でも、明らかな周径差がなくても差し支えありません。
がん治療を担当される婦人科の先生方と、リンパ流評価、保存療法、LVAを担当する形成外科医・リンパ外科医が協力することで、患者さんの不安を減らし、リンパ浮腫の重症化や蜂窩織炎を防ぎ、長期的な生活の質を守りたいと考えています。
保存療法
リンパ浮腫治療の基本は、適切に調整された保存療法です。
(理由)
圧迫療法、運動、スキンケア、体重管理を組み合わせることで、浮腫、症状、感染リスクを管理します。
(エビデンス)
国際リンパ学会のコンセンサスでも、複合的な保存療法がリンパ浮腫管理の中心に位置づけられています。
(紹介基準)
弾性着衣の選択に迷う患者さん、装着できない患者さん、圧迫で痛みや皮膚障害が生じる患者さんも紹介対象です。
保存療法には、患者さんの状態に応じて以下を組み合わせます。
・弾性ストッキングや包帯による圧迫療法
・スキンケア
・圧迫下での運動
・体重管理
・セルフケア指導
圧迫療法は、強ければ強いほどよいわけではありません。浮腫の部位、皮膚状態、体形、筋力、生活、着脱能力に合わせて、継続できる方法を選択することが重要です。国際的なコンセンサスも、個々の患者さんの状態と利用可能な医療資源に応じた調整を求めています。
リンパ管静脈吻合術（LVA）
LVAは保存療法に代わる万能な治療ではなく、保存療法と組み合わせて検討する低侵襲外科治療です。
(理由)
機能の残るリンパ管を近傍の細静脈へ吻合し、うっ滞したリンパ液の排出経路を新たに作ります。
(エビデンス)
二次性下肢リンパ浮腫のランダム化比較試験で、保存療法単独よりLVA併用の方が蜂窩織炎を有意に減少させました。
(紹介基準)
蜂窩織炎を繰り返す、保存療法だけでは症状を管理しにくい、圧迫負担が大きい、陰部浮腫がある、LVA適応を知りたい患者さんをご紹介ください。
多施設ランダム化比較試験では、3か月以上の保存療法を受けた二次性下肢リンパ浮腫患者を対象に、LVA＋保存療法と保存療法単独を比較しました。6か月間の蜂窩織炎減少回数は、LVA併用群で有意に大きくなりました。一方、下肢周径と疼痛には群間の有意差が認められませんでした。
したがって、現時点で比較的強く説明できるLVAの効果は、特に蜂窩織炎の抑制です。
浮腫量、重さ、硬さ、圧迫療法の軽減については改善する患者さんがいる一方、効果には個人差があります。LVAによる治癒や弾性着衣からの完全な離脱を保証することはできません。
蜂窩織炎の予防
蜂窩織炎を繰り返す患者さんは、早めにリンパ浮腫専門施設へ紹介してください。
(理由)
蜂窩織炎はリンパ管をさらに障害し、浮腫悪化と感染再発の悪循環を形成する可能性があります。
(エビデンス)
LVA/リンパ管静脈吻合術＋保存療法は、保存療法単独より蜂窩織炎を減少させることがランダム化比較試験で示されています。
(紹介基準)
1回でも重症化した患者さん、反復する患者さん、陰部リンパ小疱やリンパ漏を伴う患者さんは早期評価をご検討ください。
予防では、以下が重要です。
・皮膚を清潔に保つ
・趾間の白癬や亀裂を治療する
・小さな外傷を放置しない
・患者さんに初期症状を説明する
・適切な圧迫療法を継続する
反復例では抗菌薬の適応を個別に検討する
保存療法のみで再発を抑えられない場合はLVAを検討する
95例を対象としたLVA 手術の先行研究では、蜂窩織炎の年間発症回数がLVA前1.46回から術後0.18回に減少しました。その後のランダム化比較試験でも蜂窩織炎抑制効果が確認されています。
ご紹介後の診療フロー
紹介後は、すぐにLVAを勧めるのではなく、診断、画像評価、保存療法、手術適応を順に検討します。
(理由)
術後のむくみには、リンパ浮腫以外の原因も含まれるためです。
(エビデンス)
国際コンセンサスでも、病歴、診察、画像検査を踏まえた個別評価が重視されています。
(紹介基準)
画像検査未実施、診断未確定、保存療法未導入の患者さんでも紹介可能です。
【STEP 1 問診・診察】
手術・放射線治療歴
症状の経過
浮腫の部位
左右差
皮膚・皮下組織の状態
蜂窩織炎歴
静脈性・全身性浮腫との鑑別
【STEP 2 リンパ流画像評価】
必要に応じて組み合わせます。
リンパシンチグラフィ
ICGリンパ管造影
リンパ管エコー
一般的な静脈・軟部組織超音波検査
【STEP 3 病態説明】
リンパ浮腫の有無
病期
リンパ流障害の部位
リンパ管変性
今後のリスク
【STEP 4 保存療法の調整】
弾性着衣の選択
圧迫圧の調整
スキンケア
運動
体重管理
セルフケア
【STEP 5 LVA適応評価】
機能の残るリンパ管の有無
蜂窩織炎
症状とQOL
保存療法への反応
圧迫療法の負担
全身状態
患者さんの希望
【STEP 6 婦人科主治医への返書】
診断結果、検査所見、治療方針、今後のフォロー内容をご報告します。
FAQ：婦人科医・医療関係者向け24問
Q1．センチネルリンパ節生検後でも紹介すべきですか？
はい。センチネルリンパ節生検はリンパ浮腫を大幅に減らしますが、リスクをゼロにはしません。症状があれば、術式だけを理由にリンパ浮腫を除外しないことが重要です。
Q2．紹介する最適なタイミングはいつですか？
「リンパ浮腫と確定した後」ではなく、「リンパ浮腫を疑った時点」です。周径差の出現を待つ必要はありません。
Q3．術後何か月から紹介できますか？
術後期間に制限はありません。術後早期であっても、症状が持続する、左右差がある、鼠径部・陰部・下腹部に症状がある場合は紹介可能です。
Q4．周径差がなくても紹介してよいですか？
はい。画像上のリンパ流異常や自覚症状が、明らかな周径増大より先に現れる可能性があります。
Q5．どのような症状が早期サインですか？
脚の重さ、張り、左右の感覚差、鼠径部・下腹部・陰部・大腿内側の違和感や腫脹が重要です。
Q6．陰部浮腫だけでも紹介すべきですか？
はい。婦人科がん術後では、脚全体の浮腫より先に陰部や下腹部、鼠径部に症状が現れることがあります。
Q7．患者さん本人だけが「左右で違う」と感じている場合はどうしますか？
客観的な周径差がなくても、持続する左右差の訴えは評価対象です。患者さんの自覚症状を早期診断の情報として扱います。
Q8．センチネルリンパ節生検後の患者全員に画像検査が必要ですか？
現時点で、低リスクの無症状患者全員に一律の画像検査を行うことが標準化されているわけではありません。症状、高リスク因子、患者さんの不安などを踏まえて個別に判断します。
Q9．紹介前にリンパシンチグラフィを撮影すべきですか？
必須ではありませんが、できるだけ検査を実施した上で、ご紹介いただけますとスムーズに診療がすすみます。
難しいようであれば、当院でリンパシンチグラフィの検査を手配します。
Q10．リンパ管エコーはリンパ浮腫を確定診断できますか？
有用な検査ですが、単独ですべてのリンパ浮腫を確定する検査ではありません。リンパ管の同定、変性評価、LVA術前計画に特に有用で、病歴や他の画像検査と組み合わせて解釈します。
Q11．ICGリンパ管造影は何がわかりますか？
皮膚表面に近いリンパ流とDermal Backflowを詳細に評価できます。早期リンパ浮腫やLVA術前評価に有用です。
Q12．ICGリンパ管造影だけで十分ですか？
十分とは限りません。ICGは表在リンパ流の評価に優れますが、深部や下肢全体の輸送評価には限界があるため、リンパシンチグラフィやリンパ管エコーと使い分けます。
Q13．リンパシンチグラフィはいつ行いますか？
リンパ浮腫の診断、全体的なリンパ輸送の評価、両側性病変、治療方針の検討などで必要と判断した場合に行います。
Q14．静脈性浮腫との鑑別もしてもらえますか？
病歴、診察、必要な超音波検査などから鑑別します。急性の片脚腫脹では、まず深部静脈血栓症などの緊急疾患を除外する必要があります。
Q15．圧迫療法を開始してから紹介すべきですか？
圧迫療法を開始していなくても紹介可能です。不適切なサイズや圧迫圧が症状や皮膚障害につながることがあるため、選択に迷う場合は先に評価を依頼してください。
Q16．用手的リンパドレナージは全員に必要ですか？
全員に同じ内容で必要とは限りません。治療の中心は患者さんに適した圧迫、運動、スキンケア、体重管理であり、ドレナージは病態や目的に応じて組み合わせます。
Q17．LVAはどのような患者さんが適応ですか？
画像上で吻合に利用できるリンパ管があり、蜂窩織炎、持続症状、保存療法の負担、陰部浮腫、QOL低下などがある患者さんで検討します。
Q18．早期であれば全員にLVAを勧めますか？
いいえ。早期であることだけでLVAを決定しません。リンパ流画像、リンパ管機能、症状、保存療法への反応、全身状態、患者さんの希望を総合します。
Q19．LVAで脚の太さは必ず減りますか？
必ず減るとは説明できません。ランダム化比較試験では蜂窩織炎の減少が示されましたが、6か月時点の周径と疼痛には有意な群間差がありませんでした。
Q20．LVA後は弾性着衣をやめられますか？
一部の患者さんでは圧迫を軽減できる可能性がありますが、完全に不要になることは保証できません。術後も病態に応じた保存療法を継続します。
Q21．蜂窩織炎を1回起こしただけでも紹介すべきですか？
重症であった場合、リンパ浮腫が疑われる場合、陰部浮腫やリンパ小疱を伴う場合には、1回でも紹介を検討する意義があります。反復例は特に重要な紹介対象です。
Q22．放射線治療後は紹介の基準を下げた方がよいですか？
放射線治療はリンパ流障害に影響する可能性があるため、症状があれば早めの評価が妥当です。肥満、追加郭清、感染歴などもあわせて判断します。
Q23．リンパ浮腫かどうか分からなくても紹介できますか？
はい。「リンパ浮腫の鑑別」が紹介目的で問題ありません。診断を確定してから紹介する必要はありません。
Q24．紹介後、婦人科主治医へどのような情報が返ってきますか？
診断、病期、画像所見、保存療法、LVA適応、蜂窩織炎対策、今後のフォロー方針などを返書で報告します。
リンパ浮腫の早期診断・早期治療に関する説明動画
参考文献
1.Tu H, et al. Sentinel-Lymph-Node Biopsy Alone or with Lymphadenectomy in Cervical Cancer. N Engl J Med. 2025;393:1463-1474. doi:10.1056/NEJMoa2506267.
2. Glaser G, et al. Reduced lymphedema after sentinel lymph node biopsy versus lymphadenectomy for endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer. 2021;31:85-91. doi:10.1136/ijgc-2020-001924.
3. Togami S, et al. Comparison of lymphatic complications between sentinel node navigation surgery and pelvic lymphadenectomy in patients with cervical cancer. Jpn J Clin Oncol. 2020;50:543-547. doi:10.1093/jjco/hyaa001.
4. 三原誠、原尚子、岩永洋平．AI時代のリンパ浮腫診療～センチネルリンパ節生検導入後の早期診断と治療戦略～．日本婦人科腫瘍学会雑誌. 2026;44:58-69. doi:10.57291/jsgo.44.2_58.
5. Executive Committee of the International Society of Lymphology. The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema: 2023 Consensus Document. Lymphology. 2023;56:133-151.
6. Mihara M, et al. Indocyanine green lymphography is superior to lymphoscintigraphy in imaging diagnosis of secondary lymphedema of the lower limbs. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2013;1:194-201. doi:10.1016/j.jvsv.2012.07.011.
7. Hara H, Mihara M. Sensitivity of Each Index of Doppler, Cross, Uncollapsible, Parallel, and Superficial Fascia in Lymphatic Ultrasound. Lymphat Res Biol. 2024;22:147-152. doi:10.1089/lrb.2023.0001.
8. Mihara M, Hara H, Kawakami Y. Ultrasonography for classifying lymphatic sclerosis types and deciding optimal sites for lymphatic-venous anastomosis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018;71:1274-1281. doi:10.1016/j.bjps.2018.05.012.
9. Mihara M, et al. Lymphatic venous anastomosis and complex decongestive therapy for lymphoedema: randomized clinical trial. Br J Surg. 2024;111:znad372. doi:10.1093/bjs/znad372.
10. Mihara M, et al. Lymphaticovenular anastomosis to prevent cellulitis associated with lymphoedema. Br J Surg. 2014;101:1391-1396. doi:10.1002/bjs.9588.