リンパ浮腫患者さんの治療例の紹介（日帰りLVA手術・保存療法）
症例紹介
LVA手術と、最適な保存療法、リハビリの組み合わせにて一生涯にわたりサポートします。三原医師の診察は、こちらからご予約ください。
日帰り手術は、むくみクリニックにて手術実施となります。入院手術・リハビリは、ＪＲ東京総合病院にて行います。
私どもの診療に関して、患者さん、ご家族に理解頂けるよう医療マンガも作りました。ぜひ、読んでみてください！
私共の診療チームでは、患者さん一人一人の目標に合わせて治療方針を決定しており
ます。代表的な症例をご紹介いたします。診療に関しましては、患者さん、ご家族に理解頂けるよう医療マンガも作りました。ぜひ、読んでみてください！蜂窩織炎に悩まれているリンパ浮腫患者さん向けの情報はこちら。
早期リンパ浮腫（予防的LVA）に関する情報はこちら。
下肢リンパ浮腫
【60代女性 子宮がん術後の両下肢リンパ浮腫】
18年前に子宮頚癌に対して広汎子宮全摘術、リンパ節郭清術、放射線治療術を受けました。治療後から、両下肢リンパ浮腫が出現し、保存療法を行いましたが徐々に症状が悪化しました。ここ数年は年4回程度の蜂窩織炎（40℃程度の発熱）が起こり、また、リンパ漏が下腿裏面や大腿内側から持続している状態で、圧迫療法を行うことも、社会生活を送ることも大変難しい状態でした。当診療チームにおいて、2回の局所麻酔下リンパ管静脈吻合術を行い、蜂窩織炎が起こらなくなったことで圧迫療法を行えるようになり、浮腫の改善に加えて、リンパ漏も消失しました。
ポイント1 適切な画像診断
私共の診療チームは、医学的データに基づき、患者さん一人一人の目標にあった治療方針を決定しております。
そのために、患者さんご自身のリンパ機能を知ることが重要です。当院では全症例に対して、リンパシンチ検査を行い、リンパ機能を評価の上で、治療方針を決定しております。上記患者さんは、著しい浮腫に悩まされていましたが、良好なリンパ機能が残存しており、LVA（リンパ管静脈吻合術）の有効性を確認したうえで手術を実施しました。
治療のポイント２（豊富な医学データ）
私共の診療チームでは、年間400件（肢）以上のリンパ管静脈吻合術（LVA）を実施しております／平成30年。全例において、治療効果の科学的解析を行っており、日々治療成績の向上に努めています。この豊富な治療データを基に、患者さん一人一人の治療方針を決定しています。これまでのリンパ浮腫治療は、「足を高くして寝てください」、「温泉はやめてください」、「スポーツは避けてください」という行動制限によりなされていました。
当診療チームの治療方針は、適切な治療（保存療法、ダイエット、外科治療等）を行うことで、日々の生活を積極的に楽しんでいただくことにあります。私共の患者さんたちは、フルタイムでの立ち仕事に勤務されている方もおられますし、マラソンや登山、世界一周旅行に挑戦されている患者さんもおられます。人生の楽しみとして、80歳で日舞や社交ダンスを毎日楽しんでおられます。豊富な科学的データを積み上げることで、リンパ浮腫の治療は大きく変わってきました。
治療のポイント３ 多職種チームワーク
当診療所は、リンパ浮腫を専門とする医師と、リンパ浮腫セラピストチームとの連携を重視しています。私共の10年におよぶ治療データの解析では、外科治療だけで著効する患者さんは約７％に留まっています。適切な保存療法や、体重コントロールが、治療効果を最大限に向上させるカギになります。
そのために、様々な技術や知識、経験を有するプロフェッショナルなスタッフとの連携がとても重要となります。
下肢リンパ浮腫
青森県より来院された50代女性のリンパ浮腫患者さん（子宮癌術後）です。地元にリンパ浮腫を診てもらえる医療機関がないということで、当診療チームを受診されました。年間3回程度の蜂窩織炎に加えて、蜂窩織炎を発生することを恐れて、必要最小限の外出に控えていました。自宅で過ごす時間が長く、ストレスが溜まってしまうということで体重も徐々に増加し、それに伴い、リンパ浮腫も悪化し続けていました。
リンパシンチ検査にて、リンパ機能評価を事前に行い、リンパ管静脈吻合術（LVA）が有効であることを確認しました。局所麻酔下にLVAを実施し、蜂窩織炎の発生を抑制したところで、保存療法の強化と、体重コントロールを目的にJR東京総合病院にて、約4週間のリンパリハビリ入院を行いました。心臓が運動負荷に耐えられることを確認の上で、徐々に運動強度を上げ、最終的にはJR東京総合病院と連携しているジェクサー新宿店にて一般の方々と共にスポーツを楽しむことができるようになった段階で退院となりました。
退院後は蜂窩織炎も発生せず、体重も減り続け、浮腫も改善し続けている状況です。青森に帰ってからも、日ごろからスポーツを楽しまれているとのことです。外科治療と保存療法、運動療法の併用にて浮腫・蜂窩織炎は改善しました。
原発性下肢リンパ浮腫の治療
20代女性。原因不明の両下肢浮腫（特にアキレス腱周囲）が出現し、様々な医療機関で診断がつかず、私どもの診療チームに紹介受診されました。
リンパシンチグラフィにて、原因不明のリンパ節萎縮を認め、原発性リンパ浮腫と診断しました。
LVAと保存療法の組み合わせで治療を行いました。
治療前（上段）は、鬱的な心理状態から仕事も辞め、自宅に引きこもりがちになっていました。治療後（下段）は、心理的にも前向きになり、仕事も再開し、毎週フィットネスクラブに通い、健康的な生活を送ることができております。ファッションを楽しむこともできています。
原因不明のリンパ浮腫でしたが、私どもの診療チームでは、画像診断（リンパシンチグラフィやICGリンパ管蛍光造影検査、リンパ管エコー検査等）により、適切な診断と、治療計画を立てます。その上で、患者さんの希望や目標設定に合わせて、外科手術、リンパセラピストによる適切なストッキング指導、理学療法士によるリハビリテーションにより、人生を立て直すお手伝いを様々なアプローチにて実施します。
治療ポイント１ （蜂窩織炎の抑制）
当診療チームにて、リンパ管静脈吻合術（LVA）治療にて蜂窩織炎（患部の発赤・疼痛、38.5℃以上の全身のはつね）の発生確率が約１／８に抑えられることを科学的データとしてまとめました。現在の治療成績は、９０％を超えております。年間２回以上の蜂窩織炎を発症される患者さんには、LVAをお勧めしております。蜂窩織炎を抑えたのちに、保存療法を強化することで、より安定した状態で浮腫・蜂窩織炎・痛みの治療が進みます。
治療ポイント２ （体に負担の少ない治療の提案）
当診療チームでは、局所麻酔でのリンパ管静脈吻合術（LVA）を実施しております。手術の切開創も約１－３ｃｍでと、体の負担はとても小さな手術となり、９０歳を超える患者さんや、心臓などに問題を抱える患者さんでも手術が安全に実施できております。
術前に超音波装置（エコー）や、ICGリンパ管蛍光造影装置を用いることで、正確に集合リンパ管や吻合先の静脈の状態（位置関係・サイズ・機能）を確認することで、１０年前に１０か所吻合していた成績と、現在の３か所吻合する成績が同程度になっています。手術前にこれらの画像診断を行うことで、手術時間も半減（約２．５から３時間程度）し、傷のサイズや、数も減っています。重症リンパ浮腫患者さんにおいても、良好なリンパ管を見つけることができるようになってきました。
治療ポイント３（運動療法と体重コントロールの併用）
モミの木診療所では、ＪＲ東京総合病院リンパ外科・再建外科との連携で、入院（最長４週間）による保存療法・運動療法・体重コントロールを行っています。リンパ管静脈吻合術（ＬＶＡ）の治療において、効果が出にくい患者さんは２つのタイプがおられ、１つ目は適切な保存療法が実施できていない方、２つ目は体重コントロールがうまくいっていない患者さんになります。
外来にて保存療法や、体重コントロールを実施するも、うまくいかな患者さんについては、入院での治療をお勧めしています。退院後も適切な保存療法、運動、体重コントロールができるよう入院プログラムを組んでいます。
下肢リンパ浮腫 象皮病根治術（脂肪吸引）
30代女性、子宮癌術後。モミの木診療所では、ＬＶＡ術後に肥大化した脂肪組織が残存する患者さんに対して、ＪＲ東京総合病院リンパ外科・再建外科との連携で、肥大化した脂肪組織を切除する象皮病根治術（全身麻酔）を実施しております。事前の超音波検査にて、リンパ管が残存している部位は脂肪切除を行わず、リンパ管がなくなっている部位を中心に脂肪を切除していきます。超音波検査の導入により、リンパ管機能を温存したままで異常に肥大化した脂肪組織を切除することができるようになってきました。
治療ポイント4（超音波下の象皮病根治術）
超音波検査を用いることで、リンパ管の状態が詳細に把握できるようになってきました。脂肪除去する部分は、集合リンパ管が存在していない部位を中心に行います。
治療ポイント５ （ｌＶＡとの併用）
当診療チームでの象皮病根治術は、リンパ管静脈吻合術（ＬＶＡ）術後に行います。ＬＶＡにてリンパの流れを改善したうえで、肥大化した脂肪組織を切除することで、術後の成績が安定します。
蜂窩織炎が頻発する上肢リンパ浮腫
60代女性。12年前に右乳癌に対して乳房切除術、リンパ節郭清術、放射線治療術を受けました。治療後から、右上肢のリンパ浮腫が出現し、保存療法を行いましたが、症状が徐々に悪化しました。ここ数年は年間10回以上の蜂窩織炎（40℃程度の発熱）が起こっている状態で、社会生活を送ることが大変難しい状態でした。当診療チームにおいて、局所麻酔下リンパ管静脈吻合術を2回行い、術後は浮腫の改善に加えて、蜂窩織炎もほぼ消失しました。
症例
リンパ機能（リンパシンチ検査結果）に基づいて、患者さんごとの手術計画を立てます。保存療法や、手術（LVA等）を適切に組み合わせることで、これまで治療が難しいとされてきた超重症リンパ浮腫も治療ができるようになってきました。以下にご紹介させて頂きます。
【100才まで元気に生きたい！】
高齢女性（92才女性）へのリンパ外科治療
私どもの診療チームでは、低侵襲のリンパ外科治療および、患者ごとのリンパ機能に合わせたオーダーメイドの保存療法を組み合わせて治療を行っております。90才を超える高齢女性において、超重症リンパ浮腫の治療を行いましたのでご紹介いたします。患者さん（下記）は、生まれつきの超重症リンパ浮腫と乳び胸水で、一生悩まれていました。多くの病院を渡り歩いたのですが、治療ができず90才を超えてしまいました。主治医が、最後の砦と言うことで、私どもの診療チームをご紹介頂き、治療を実施しました。治療は、局所麻酔下にリンパ管静脈吻合術（LVA／手術時間2時間）と、2回目の手術として腰椎麻酔と局所麻酔にて余剰皮膚の切除術を行いました。
治療はとてもスムーズに進み、患者さんのリンパ浮腫はほぼ正常状態まで改善し、本人がかねてから希望していたサッカーでのリハビリを行い、元気に退院されました。90代であり、かつ、乳び胸水を有していたため、保存療法は全身状態をチェックしながら弱圧のものからスタートしました。
治療前は車椅子での院内移動でありましたが、治療後は、本人は「100才まで元気に生活するぞ！！」と自分の足で力強い歩行が可能となりました。
私どもの診療チームでは、無理な手術計画を立てず、安全な治療をモットーに診療を行っています。今回は、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、あん摩マッサージ師、医療秘書の総合力で治療した結果、良い治療成績を得られたものだと思います。写真および動画は、本人の許可を得て公開しております。
「リンパ浮腫をどげんかせんといかん！」、これは高齢者の患者さん達にも届けたい私どものメッセージです。
2020年5月18日 週間医事新報社に私ども診療記事が紹介されました（詳細はこちら）。
【美しく健やかに歩く！】
60才女性 超重症下肢リンパ浮腫に対するリンパ外科手術と、運動療法（歩行訓練）
60才女性。子宮体癌術後の超重症下肢リンパ浮腫です。保存療法と手術（リンパ管静脈吻合術と、象皮病根治術）を組み合わせることで、周径縮小しております。さらに、リハビリテーション科との連携で、美しく健やかな歩行を実施できるようトレーニングを行っております。治療前は、杖を使い、重い足を引きずって歩いていましたが、現在は健常者と同じスピードで元気に歩くことができるようになりました。
私どもの診療チームでは、多くのリンパ浮腫患者さんに、元気に歩いて頂きたいと考えております。様々なトレーニングプランを準備しておりますので、重症下肢リンパ浮腫にてお悩みの患者さん、ご家族の方はぜひ御受診ください。
歩行トレーニング実施中。治療前は、杖をついて何とか歩いていたのですが、治療後は美しく健やかな歩行が実現できるようになりました。
※撮影に関しては、患者さんのご許可を得ております。
歩行解析を実施中。治療前は、片側だけが10kg以上の重り（浮腫）をつけて歩行していたため、歩行は横振れしていました。
治療後は、浮腫が改善すると共に、15ｋｇ近くも体重が落ちました。そのため、まっすぐ歩くことができ、美しく健やかな歩行が可能となりました。
私どもの診療チームでは歩行解析アプリを用いて、科学的な解析を行っております。
脚力（筋力）評価のために、脚力評価テスト（筋力計μTas（ミュータス））を行います。
患者さんの目標と、数値評価により、適切なトレーニングプランを組み立てます。
超重症下肢リンパ浮腫の患者さんは、自宅に閉じこもることが多く体力が落ちてしまいがちです。
リンパ外科技術と、リハビリテーション技術の組み合わせで、私どもは最善の診療を行います。
脚力（持久力）の評価を、30秒立ち上がりテストにて行います。この検査にて、患者さん自身の長距離歩行の可否が判断できます。
私どもの診療チームを受診して頂いている患者さんには、リンパ浮腫を改善し、人生を楽しんでもらいたいと思っています。
旅行も楽しみの一つだと思いますが、楽しむためには、持久力がとても重要な要素となります。
リンパ外科手術と、最新のリハビリテーション技術の組み合わせにより、治療を行っていきます。
リンパ浮腫をどげんかせんといかん！ by 三原誠
【100才まで働きたい！】
お弁当を作り続け、お客さんを喜ばせたい！
72才女性。30年以上前に、子宮癌術後にリンパ浮腫が発症した患者さんです。当時は、治療法が無く医療機関にかかっても治療手段が無く、症状は悪化し続けたそうです。ご家族がホームページで私どもの治療を知り、受診に至りました。
医療用ストッキングが装着できないほどの変形も有り、歩くのも難しい状況となりました。まずは入院でバンデージを使った圧迫療法や、歩行リハビリを開始しました。症状改善した段階で、象皮病部分の切除手術を受けました。術後は、医療用ストッキングも履けるようになり、下肢は良い状態を維持できています。変形性膝関節症に関しても、ＪＲ東京総合病院整形外科と連携して治療を行っております。
お弁当屋さんを経営しており、100才まで地域の方々のために美味しいお弁当を作りたい！という希望を持っておられます。更なる改善を目的に、今後はLVAを予定しています。リハビリテーションも継続的にご自身で実施しており、治療後1年目で歩行も安定してきました。
私どもは、患者さんの想いに寄り添い、様々な角度から長期にわたってサポートしていきます。
保存療法専門クリニック・治療院との連携
私どもは、リンパ浮腫専門の治療院（ana治療院／川越市）と連携を行っております。下図の患者さんは、保存療法をana治療院にて実施した後に、LVAを実施しました。浮腫の状態は改善しており、本人も生きる意欲が出てきたと喜んでおります。リンパ浮腫の診断がつきましたら、まずは専門の医療機関や、治療施設で保存療法を強化することをお勧めします。ana治療院はこちら。私ども診療チームもとても信頼している治療院です。
【訪問診療との連携】
ベテル南新宿診療所では、保存療法と、近隣住民に対する訪問診療を行っています。
早期リンパ浮腫・リンパ浮腫予防のためのLVA手術
私どもの診療チームでは、以下の3点の理由から、早期リンパ浮腫および、リンパ節郭清後の超早期リンパ浮腫患者さんを対象とし、早期治療をお勧めしています。
【1点目】早期でLVA手術を実施することで、重症化を防ぐことができるため（科学的なエビデンスが蓄積）。
【2点目】浮腫が発生する前の段階で、リンパシンチグラフィや、ICG検査、超音波検査を実施し、リンパ管の異常拡張を同定することが可能となってきました。リンパ管の異常を同定した段階で、LVA手術を実施し、リンパ浮腫の発生を予防します。
【3点目】子宮癌治療後の若い患者（20－40代）さんにの残り40－60年の人生を考えると、リンパ浮腫の発生を予防しておくことは、人生をエンジョイするためにもとても重要なことだと考えております。LVAを実施し、安心してスポーツを楽しんで頂くことで、癌の再発を抑制することができます（詳細はこちら）。
上図は、当科で実施した40代女性のLVA手術です。リンパシンチグラフィにて術前の皮膚逆流所見（異常所見）が、術後改善していることを示しています。術後の経過が良い患者さんは、弾性ストッキングなどの保存療法のケアを最小限に抑えることが可能となります。患者さんの状態によっては、ストッキングやスリーブが必要なくなります。
陰部リンパ浮腫・陰部リンパ小胞の治療
私どもの診療チームでは、女性医師による「陰部リンパ浮腫・陰部リンパ小胞」の治療を行っています。
陰部リンパ浮腫・陰部リンパ小胞は診断が難しく、尖圭コンジローマ（性感染症）と誤診されがちです。
特に陰部リンパ小胞に関しては、蜂窩織炎を発生する要因となるため、適切な診断と治療が必要です。
私どもは、リンパシンチグラフィにて確定診断の上、治療方針をご説明させていただきます。
陰部リンパ小胞に関しては、ＪＲ東京総合病院にて治療を行います。診療に関する詳細はこちら（原尚子医師のホームページ）。
超重症リンパ浮腫患者さん
むくみクリニックでは、ＪＲ東京総合病院との連携により、超重症リンパ浮腫患者さんのための治療を行っております。
保存療法や、外科治療（LVA等）を組み合わせた、患者さんの病態に合わせたオーダーメイドの治療を提案致します。
これまで、多くの超重症リンパ浮腫患者さんの治療を行い、歩行のみならず、立つことも難しい患者さんが立ち、歩くことを可能にしております。
治療を諦めていた患者さんが、笑顔になることを私どもは楽しみにして診療を行っています。※本写真・動画は患者さんの同意を得て、掲載しております。
【症例】 40代の女性患者さん。
【既往歴】無し
【原疾患】子宮頸がん術後にリンパ浮腫が発症。
【病歴】 様々な医療機関を受診するも、改善せず、10年以上にわたり浮腫が悪化している状況。本人やご家族は、多くの医療機関を受診し、様々な治療を試みるも、医療者側が治療を断念し、自宅療養となる。自宅療養を経て、在宅診療クリニックの担当医より、ＪＲ東京総合病院（三原医師・原尚子医師）に治療依頼有り。
【治療内容】
①入院治療（約1ヶ月/ＪＲ東京総合病院リンパ外科・再建外科）
リンパ浮腫担当看護師による保存療法の実施。本人や家族へのセルフケア指導。立位訓練、歩行リハビリ。
※半年ぶりに立位になることから、ふらつきや血圧低下からの転倒を懸念し、医師や看護師、リハビリテーションスタッフ複数名でサポート。
※入院ベッド1台ではリンパ浮腫の脚が収まりきらず、2台の入院ベッドを連結し、入院加療を行う。
②在宅治療（約2ヶ月） 在宅診療クリニックとの連携、ご本人やご家族のセルフケア、創部ケアを実施し、浮腫の改善を図る。
※患者さん本人やご家族もセルフケアを工夫、改善して頂き、更なる浮腫の改善を図る。
③入院手術（約1ヶ月） 保存療法にて改善した結果、余剰皮膚や、余剰脂肪組織の境界が明確になる。
※必要最小限の切除（全身麻酔；象皮病根治術）を実施し、体重は100ｋｇ減少となる。現在は196ｋｇ→94ｋｇへ。
④自宅療養 本人・ご家族の強い希望にて、自宅にて歩行リハビリ、創部ケア、セルフケアを行う。
⑤外来診療 初診時には、自宅から外出することもできない状況であったが、現在は自宅近くのスーパー・コンビニまで歩行して通うことができると。
※ご本人・ご家族の積極的な治療実施により、浮腫も著しく改善し、QOLも向上。
※蜂窩織炎が頻発している状況であったが、現在は蜂窩織炎の出現は認めず。
※今後、リンパ流の改善を目的に、LVAを検討。ご本人は、今後も前向きに治療することを考えており、タイミングを見て治療計画を立てる。
【本人のこれからの夢・目標】
・これからの人生を健康で、元気に生きる！
・サポートしてくれた家族（夫）に恩返しする！
・浮腫が悪化して、撮りそびれていたウェディングフォトを撮る！！
【診療チームの夢・目標】
・患者さんが今後も元気に、楽しく、自分の脚で歩けるようにサポートする！
・100才まで元気に過ごしてもらう！
・超重症のリンパ浮腫患者さんのために、治療技術を磨く！！
原発性下肢リンパ浮腫（超重症例）
これまで治療が難しいとされてきた「原発性下肢ﾘﾝﾊﾟ浮腫」ですが、リンパシンチグラフィや、超音波検査、ICGリンパ管蛍光造影検査にて正確な診断を行うことで、適切な治療を提案できるようになってきました。この患者さんは、60代女性の方で、他の医療機関での治療が上手くいかず、私どもの診療チーム（ＪＲ東京総合病院リンパ外科・再建外科）を受診されました。
オーダーメイドの保存療法と、本人の熱心なセルフケア、体重コントロール、象皮病根治術にて治療を行っております。
治療前は蜂窩織炎が頻発し、社会生活を送ることが難しくなっていましたが、現在は浮腫の状態も落ち着き、蜂窩織炎も予防できており、復職し、元気な生活を取り戻されています。私どもは、最新の知識や技術を用いて、重症例の患者さんのサポートをしていきたいと考えております。
